一观#

**1. 看意识状态：**呼喊患者、轻拍手背，判断嗜睡 / 昏睡 / 浅 / 中 / 深昏迷，心里默记 GCS 评分。

2. 看生命体征：#

扫一眼监护仪：呼吸、血压、心率、血氧。

o 呼吸异常：可提示脑功能障碍的层面，如潮式呼吸常见于大脑半球/间脑水平损伤，中枢神经源性过度通气与中脑/脑桥损伤有关，共济失调或叹息样呼吸则提示延髓受累；

o 血压骤高→警惕脑出血、脑疝；血压暴跌→休克（低血压）。

**3. 看外观：**面色、口唇、皮肤、有无外伤、水肿、黄疸、大汗、皮疹、特殊肤色。

二摸：快速触诊#

**1. 摸四肢温度：**湿冷苍白→低血糖、低血压休克；温热多汗→有机磷中毒、低血糖。

**2. 摸肌肉张力：**全身松软→深昏迷、中毒、代谢病；肢体僵硬 / 肌张力增高→颅内病变。

**3. 简易触诊颈部：**初步判断有无颈强直（排查脑膜炎、蛛网膜下腔出血）。

三查眼#

四动：肢体运动评估#

肢体坠落试验：双侧上肢依次抬起松手，坠落快慢对比，坠落快的一侧提示偏瘫。

下肢外旋征：仰卧位观察下肢，单侧外旋，多为偏瘫。

疼痛刺激：针刺肢体，看双侧躲避反应，区分深浅昏迷、局灶病变。

观察特殊姿势：去皮质强直、去大脑强直，直接定位脑干损伤平面。

五射：反射和脑膜刺激征#

1. 病理反射：首选巴氏征，双侧 / 单侧阳性提示锥体束受损，指向颅内器质性病变。

2.生理反射：膝反射、肱二头肌反射，对比双侧是否对称。

3.脑膜刺激征：颈强直、克氏征、布氏征，阳性提示脑膜病变。

六全身：结合口诀排查全身病因#

查体收尾，对照脑痫解毒尿，低低心肝肺快速过一遍，完善鉴别方向：

• 有偏瘫、瞳孔异常、凝视、病理征 → 锁定脑、癫痫（颅内原发问题）；

• 无局灶神经体征 → 依次排查：电解质紊乱、各类中毒、尿毒症、低血糖、低血压、心源性、肝性、肺性脑病。但需注意，无局灶体征时，非惊厥性癫痫持续状态也可表现为意识障碍，必要时需完善脑电图检查。

场景 1：对接管床医生

「您好，我是神经科会诊医生，过来评估一下昏迷患者。首先想了解几个关键信息： 1. 患者什么时候开始意识不清？起病是突然还是慢慢加重？2. 发病前有没有外伤、抽搐、服药、饮酒、接触特殊毒物？3. 既往有没有脑梗、脑出血、癫痫、肝肾、心肺、糖尿病病史？4. 目前血糖、血气、电解质、相关化验结果出来了吗？」 查体中同步沟通「我先查一下瞳孔和眼球活动，这是判断脑干功能的关键；再看看肢体活动，判断有没有偏瘫。」

场景 2：查完快速自问 3 个问题

① 有没有瞳孔 / 眼球 / 偏瘫等局灶体征？定方向（颅内 / 全身）② 生命体征稳不稳？判断危重程度 ③ 结合口诀，最可能是哪 1～2 类病因？ 给出检查建议，比如：

a.存在局灶神经体征，优先考虑颅内病变

结合查体：患者目前 XX 程度昏迷，双侧瞳孔不等大 / 双眼向一侧凝视 / 单侧肢体偏瘫 / 巴氏征阳性，存在明确神经系统局灶体征。结合病史，首先考虑急性脑血管病（脑出血 / 脑梗死），不除外脑疝、颅内感染等问题。建议：1. 紧急完善头颅 CT 明确颅内情况；2. 密切监测瞳孔、血压、呼吸，警惕病情进展；3. 对症监护，必要时进一步影像学 + 腰穿检查。」

b.无局灶体征，偏向全身性疾病

「患者意识障碍，但瞳孔、眼球、肢体活动基本对称，无明显偏瘫、病理征，暂不支持颅内原发器质性病变。按照昏迷常见病因，重点排查：低血糖 / 低血压、电解质紊乱、药物 / 毒物中毒、肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病。建议：加急复查血糖、血压、血气分析、肝肾功能、电解质，完善相关脏器评估，针对性处理原发病。」

c.发现危急体征（如脑疝）「目前患者一侧瞳孔散大，对光反射消失，高度提示小脑幕切迹疝，属于急症！立即予以降颅压处理，加急头颅 CT，持续监护生命体征，随时做好抢救准备。」

对于初入神经内科的医护人员而言，昏迷患者会诊与查体是核心基本功，规范落实一观二摸三查眼，四动五射六遍全身的查体流程、熟记脑痫解毒尿，低低心肝肺病因口诀，是快速理清诊疗思路的关键；**查体务必优先关注瞳孔、呼吸、肢体活动等核心体征，精准识别脑疝、休克等危急情况，同时要规避查体顺序混乱、漏查关键项目、诊断表述绝对化、仅关注神经体征忽略全身脏器评估等常见问题。**规范查体不仅能降低漏诊误诊风险、筑牢医疗安全底线，还能高效推动多科室协作、统一诊疗方向，从容专业的状态也可安抚医患情绪、减少纠纷，既是落实医疗核心制度的要求，也能帮助新人快速积累临床经验、树立专业形象。

注释：文中 「一观二摸三查眼，四动五射六遍全身」「脑痫解毒尿，低低心肝肺」 为国内急诊、神经内科、重症医学科临床经验速记口诀，长期应用于床旁查体、昏迷病因鉴别及医师带教，多见于国内医学交流平台与院内临床培训资料。

参考文献

[1] 吴江，贾建平. 神经病学：第 3 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2015.

[2] 王维治，王化冰译. 临床神经病学：第 8 版 [M]. 北京：人民卫生出版社.