基本资料#

患者基本情况

男，68 岁，突发左侧肢体无力、言语不清3小时入院，既往有高血压及心房颤动病史。既往抗凝用药情况需进一步核实。

影像与神经功能

头颅平扫 CT 未见颅内出血，ASPECTS 9 分；CTA 提示右侧颈内动脉颅外段闭塞合并右侧大脑中动脉 M1 段闭塞。入院 NIHSS 16 分。

治疗经过

在符合静脉溶栓条件的前提下，立即实施静脉溶栓，同时启动机械取栓流程。示例设定最终达到 mTICI 3 级再灌注，术后神经功能改善。

先强调一个容易写错的概念。

串联闭塞（tandem occlusion）不是简单的两个血管同时堵塞。 在本例中，它指颈内动脉颅外段与颅内大血管，通常为同侧大脑中动脉 M1 段，存在串联性闭塞或严重狭窄。它会影响入路建立、血流恢复策略、是否需要颈动脉支架，以及围手术期抗栓决策。

另一个关键点是，桥接治疗不等于等待静脉溶栓失败后再取栓。对于同时符合静脉溶栓和机械取栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓并同步推进取栓评估和准备，不应为了观察溶栓效果而延误机械取栓。

三、第一份关键病历：急诊首次病程记录#

首次病程不是把急诊病历重新抄一遍。它要回答四个问题：患者发生了什么、病变在哪里、为什么要再灌注治疗、为什么选择桥接取栓。

急诊首次病程记录（教学模板）#

以下方括号内容需按实际病例补充。

主诉： 突发左侧肢体无力伴言语不清约3小时。

病例特点：

患者男性，68岁，因突发左侧肢体无力、言语不清就诊。家属诉患者05:40尚能正常交流，05:42突然出现上述症状。具体发病时间及最后正常时间已向家属核实。

神经系统查体：意识[清楚/其他]，双侧瞳孔[记录实际情况]，凝视[记录实际情况]，左侧肢体肌力[分级]，右侧肢体肌力[分级]，语言功能[具体描述]。NIHSS评分16分，具体分项见卒中评估记录。

头颅CT平扫未见急性颅内出血，ASPECTS评分9分。头颈CTA提示右侧颈内动脉颅外段闭塞，合并右侧大脑中动脉M1段闭塞，符合前循环串联闭塞的影像表现。

[补充血压、血糖、血常规、凝血功能、血小板、抗凝药物使用史及其他影响再灌注决策的信息。]

初步诊断：

急性缺血性脑卒中。

右侧颈内动脉颅外段闭塞。

右侧大脑中动脉M1段闭塞。

高血压病。

心房颤动。

诊断依据：

患者急性起病，出现局灶性神经功能缺损，NIHSS评分16分；头颅CT未见急性颅内出血，CTA提示右侧颈内动脉颅外段及右侧大脑中动脉M1段闭塞，临床表现与影像学所见相符，考虑急性缺血性脑卒中，大血管闭塞证据明确。

治疗计划及依据：

患者存在明显致残性神经功能缺损，影像提示前循环大血管闭塞。经评估发病时间、影像学表现、既往用药及相关禁忌证后，[确认符合静脉溶栓及机械取栓条件]。拟立即实施静脉溶栓，同时启动神经介入团队及导管室流程，行脑血管造影评估并根据术中情况实施血管内治疗。治疗前向患者及家属说明治疗目的、预期获益、症状性颅内出血、再灌注损伤、血管损伤、远端栓塞、再闭塞及其他相关风险，记录知情沟通过程。

2. 这份记录最需要修改的地方#

第一，不能把影像结果直接等同于全部手术适应证。CTA证实闭塞，并不意味着患者自动符合取栓条件。还要结合卒中前功能状态、发病时间、梗死核心、临床严重程度以及相关禁忌证进行评估。

第二，串联闭塞的病因不能只凭CTA武断定为动脉粥样硬化。颈内动脉闭塞可能与动脉粥样硬化、夹层或其他病变有关。术中造影、病变形态及后续检查可能进一步明确病因。

第三，既往房颤病史必须落实到用药核查。是否服用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等药物，最后一次服药时间及相关凝血指标，可能直接影响溶栓决策。不能只写一句既往有房颤。

关于桥接治疗的依据，目前指南明确强调：同时符合静脉溶栓与机械取栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓，并同步准备取栓，不应等待溶栓后的临床反应再决定是否进入导管室。

四、第二份关键病历：溶栓知情同意怎么写#

知情同意最忌讳两种写法。一种是只写“已告知风险，家属同意”，另一种是把一大段通用风险复制进病历，却没有记录患者究竟面临什么风险、为什么需要尽快治疗。

1. 溶栓知情沟通模板静脉溶栓知情沟通记录#

患者目前突发局灶性神经功能缺损，影像学检查提示急性缺血性脑卒中，且存在大血管闭塞。经评估，[填写实际时间窗、适应证及禁忌证核查结果]，拟实施静脉溶栓治疗。

已向患者及家属说明，静脉溶栓的目的是促进血栓溶解、恢复脑组织灌注，但不能保证血管完全再通或神经功能恢复。可能发生症状性颅内出血、其他部位出血、神经功能恶化、过敏反应及其他并发症，亦可能出现治疗后仍存在严重残疾甚至死亡的情况。

同时说明患者CTA提示[右侧颈内动脉颅外段及右侧大脑中动脉M1段闭塞]，即使已进行静脉溶栓，仍可能需要机械取栓等进一步再灌注治疗。

患者及家属已就治疗目的、获益、风险及其他可选择方案进行沟通，[记录实际提问及回答情况]，最终意见为[据实填写]。医师：[姓名]；时间：[实际时间]。

2. 机械取栓知情沟通模板#

机械取栓的风险与单纯静脉溶栓不同，尤其是串联闭塞，可能涉及颈动脉病变处理及支架植入。

血管内治疗知情沟通记录#

经评估，患者存在急性前循环大血管闭塞，拟行脑血管造影及机械取栓术。已向患者及家属说明手术目的、预期获益、替代方案及相关风险，包括血管穿孔或夹层、血管痉挛、远端栓塞、再灌注损伤、颅内出血、造影剂相关不良反应、穿刺部位出血、血管再闭塞、手术失败或需再次介入治疗，以及死亡或遗留严重残疾的可能。

鉴于本例存在颈内动脉颅外段与颅内大血管串联病变，已说明术中可能根据造影所见采取不同的血管处理策略。若需行颈动脉球囊扩张或支架植入，应进一步说明相应获益、风险及围手术期抗栓治疗要求，并依照本院流程完成必要的知情同意。

患者及家属意见：[据实填写]。医师：[姓名]；时间：[实际时间]。

一个容易忽略的细节： 如果术中实际放置了颈动脉支架，病历必须能找到相应的术前风险告知、术中决策依据、支架植入记录和术后抗栓计划。不能术前只同意了取栓，术后却出现支架及双联抗血小板治疗，而缺乏相应的记录和解释。

对于紧急救治中无法按常规完成全部签字手续的情况，应依照适用法律法规和医院急诊救治制度处理，并客观记录实际情况，不能事后补造沟通过程。

五、第三份关键病历：静脉溶栓记录#

这一份记录看似简单，实际最容易出现剂量、时间和药物信息不一致。

1. 替奈普酶记录模板静脉溶栓医嘱执行及病程记录#

患者体重[实际体重] kg。经评估符合[实际溶栓适应证]，无发现影响本次治疗的相关禁忌证。于[日期及时间]给予替奈普酶[实际剂量] mg静脉推注，给药完成时间为[实际时间]。给药前血压[数值] mmHg，血糖[数值] mmol/L。

给药过程中及给药后密切监测血压、意识、瞳孔、神经功能变化及出血征象。患者于[时间]复评NIHSS评分[分值]，与治疗前相比[改善/无明显变化/恶化]。

鉴于CTA提示大血管闭塞，静脉溶栓后继续按既定流程推进机械取栓，未因等待溶栓临床反应而延误血管内治疗。

替奈普酶用于急性缺血性卒中时，常用推荐剂量为0.25 mg/kg，最大25mg，但必须以适用的现行指南、药品说明书及本院规范为准。给药记录应核对患者实际体重、计算剂量、实际给药剂量和时间，不能只写“已溶栓”。

如果使用阿替普酶，则应记录总剂量、初始推注剂量、后续输注剂量和实际输注时间，不能照搬替奈普酶的单次推注记录。

2. 溶栓后立即恶化怎么办#

如果患者溶栓后突然头痛、呕吐、意识下降或神经功能恶化，不能仍然按常规取栓病程模板继续书写。

应立即记录症状变化的具体时间、神经系统复查结果、血压、采取的紧急措施及复查影像安排，重点排查颅内出血及其他导致病情恶化的原因，再依据实际情况决定后续治疗。

这也是为什么病历中的“溶栓后复评”不能省略，即使复评距离给药只有几分钟。

六、第四份关键病历：导管室术前记录#

导管室术前记录的重点不是重复急诊首程，而是证明进入介入治疗阶段时，团队掌握了哪些信息，以及为什么决定实施具体术式。

术前评估记录模板#

患者因急性缺血性脑卒中入院，CTA提示右侧颈内动脉颅外段合并右侧大脑中动脉M1段闭塞。已于[实际时间]完成静脉溶栓，目前神经功能表现为[实际查体及NIHSS评分]。

术前复核头颅影像、头颈血管影像、发病及治疗时间、卒中前功能状态、相关实验室检查和既往用药情况。结合持续存在的[具体神经功能缺损]及大血管闭塞证据，决定行脑血管造影及机械取栓术。

术中拟根据造影结果评估颈内动脉颅外段病变性质、闭塞部位及远端血流情况，并选择适当的血管内治疗策略。若需额外处理颈动脉病变，将根据实际造影表现、远端灌注情况、病变性质及出血风险进行个体化决策。

术前生命体征：[实际数据]。麻醉方式：[实际方式]。术前诊断：[实际诊断]。术者：[姓名]。

这里有一个值得专门讲的临床问题：串联闭塞是否一定要先处理颈内动脉，再取M1段血栓？

不一定。

根据颈内动脉病变的性质、导管能否通过、颅内闭塞的严重程度、侧支循环以及血流动力学情况，术者可能选择先处理颅外病变，也可能先恢复颅内血流，再处理颈动脉病变。若颈内动脉存在夹层、严重狭窄或需要支架植入，决策会更复杂。

因此，术前记录不宜把某一种顺序写成所有串联闭塞患者的固定方案。真正重要的是术中发现了什么，以及为什么采用实际实施的策略。

七、第五份关键病历：脑血管造影及手术记录#

这是整份大病例的核心。病历书写必须能让没有参与手术的医生，仅凭文字就理解手术的主要步骤、血管变化及最终结果。

1. 手术记录建议固定为七个部分01手术基本信息#

手术名称、手术日期、开始与结束时间、术者、助手、麻醉方式、术前及术后诊断。

02血管入路及初始造影#

穿刺部位、置入器械、造影显示的闭塞部位、血流状态、侧支循环及其他重要发现。

03颅外病变处理#

如实际实施，应记录球囊扩张、支架植入等操作的适应证、器械信息、关键步骤及结果。

04颅内取栓过程#

记录导管到位情况、取栓技术、取栓次数、每次造影变化及是否存在远端栓塞。

05最终造影结果#

最终闭塞部位、再灌注分级、残余狭窄、远端血管情况、侧支循环及是否存在血管损伤。

06围手术期用药及并发症#

如实记录实际使用的抗凝、抗血小板、血管活性药物及其他药物，注明剂量、时间和适应证；记录并发症或明确记载未发现的相关情况。

07术后去向及交接#

患者意识、生命体征、神经功能、穿刺部位情况、术后监护要求及向接班医师交代的重点。

2. 手术记录正文示范#

下面是一份以“颅内取栓成功”为主线的教学示例。由于实际串联闭塞的颅外病变处理方式存在差异，涉及支架或球囊的内容必须按真实术中情况增删，不能将示例当成固定术式。

脑血管造影及机械取栓术记录#

术前诊断： 急性缺血性脑卒中；右侧颈内动脉颅外段闭塞；右侧大脑中动脉M1段闭塞。

手术名称： 全脑血管造影术、脑血管机械取栓术。[如实施颈动脉球囊扩张或支架植入，应按实际情况补充手术名称。]

手术经过：

患者入导管室后，核对患者身份、手术部位、术前诊断及知情同意情况。采用[实际麻醉方式]，经[实际穿刺部位]建立血管入路，置入[实际使用的导引导管及相关器械]。

初始造影显示右侧颈内动脉颅外段闭塞，右侧大脑中动脉M1段闭塞，远端血流情况为[实际描述]，侧支循环为[实际描述]。

根据造影所见及术前治疗计划，采用[实际取栓技术，例如支架取栓、直接抽吸或联合技术]进行血管内治疗。共实施[实际次数]次取栓操作，各次操作后造影结果分别为[据实填写]。

取栓后复查造影显示[实际血管再通情况]，最终再灌注分级为mTICI [实际分级]。右侧颈内动脉颅外段最终情况为[通畅程度、残余狭窄及是否置入支架]，颅内远端血管情况为[实际结果]。

手术过程中[记录实际并发症；若无，应明确记录未见相关并发症]。术后患者意识状态为[实际情况]，生命体征为[实际数据]，穿刺部位情况为[实际情况]。术毕转入[实际科室]继续监护治疗。

3. 术中时间节点如何写才经得起核查#

时间节点

应核对的原始记录

动脉穿刺时间

导管室手术记录、介入护理记录

首次血管造影时间

造影系统及手术记录

首次取栓时间

手术操作记录

每次取栓完成时间

术中记录、影像序列

首次有效再灌注时间

造影记录

最终再灌注时间

最终造影及手术记录

最终mTICI分级

术者评估及最终造影

需要区分的是，首次有效再灌注与最终再灌注并不一定是同一个时间点。如果第一次操作后已经达到部分再灌注，之后又进行了追加操作，病历应分别体现，不能为了让时间指标好看而只保留最后一个时间。

此外，mTICI 2b、2c和3级应根据最终造影所显示的实际再灌注程度评定，不应仅凭主观印象填写。机械取栓的目标是实现有效组织再灌注，而不仅仅是描述血管“开了”。

八、第六份关键病历：术后进入ICU或卒中单元#

术后病程最忌讳的写法是“手术顺利，安返病房，继续观察”。

对于接受静脉溶栓并行机械取栓的患者，术后监护要重点关注颅内出血、再闭塞、再灌注损伤、血压变化、神经功能恶化以及穿刺部位并发症。

1. 术后首次病程记录模板术后首次病程记录#

患者于[时间]在[麻醉方式]下完成脑血管造影及机械取栓术，术中最终再灌注分级为mTICI [实际分级]。术中[有无并发症及具体情况]，术后转入[实际科室]继续监护。

入科时意识状态[实际情况]，瞳孔[实际情况]，肢体肌力[实际情况]，语言功能[实际情况]，NIHSS评分[实际分值]。血压[数值] mmHg，心率[数值]次/分，血氧饱和度[数值]%。穿刺部位[实际情况]。

术后诊疗计划：

• 持续监测意识、瞳孔、神经功能及生命体征，按卒中再灌注治疗后监护要求执行。

• 依照再灌注治疗后的血压管理方案进行监测与处理，避免低血压及不恰当的血压波动。

• 观察头痛、呕吐、意识变化及神经功能恶化等情况，出现异常时及时进行紧急评估及影像检查。

• 评估穿刺部位出血、血肿及远端肢体灌注情况。

• 根据静脉溶栓时间、术中用药、最终血管状态及颅内出血风险，制定后续抗栓治疗计划。

2. 术后血压不要只写一个数字#

再灌注治疗后，血压管理应结合血管再通情况、残余狭窄、脑灌注及患者整体情况进行个体化决策。

如果最终完全再灌注，仍不能机械地认为血压越低越好；如果存在未完全再通、严重残余狭窄或侧支循环依赖，则更要防止血压下降导致脑灌注不足。

病历中应记录血压变化、处理措施和相应依据，而不只是写“控制血压”。

3. 如果患者术后出现意识下降#

应单独记录病情变化及紧急处置，不能继续套用普通术后病程模板。需要结合临床情况迅速排查颅内出血、再闭塞、脑水肿、癫痫、低血糖、低氧及其他可能原因。

这部分记录的价值，在于明确异常何时发生、团队何时发现、采取了什么措施、结果如何。

九、第七份关键病历：术后24小时病程#

这份记录尤其重要，因为它既涉及疗效评价，也涉及复查影像、抗栓治疗和下一阶段的病因管理。

1. 术后24小时记录模板术后24小时病程记录#

患者于[日期及时间]接受静脉溶栓及机械取栓治疗。今日查房，患者意识[实际情况]，言语功能[实际情况]，肢体肌力[实际情况]，NIHSS评分[实际分值]，与术前及术后早期相比[具体变化]。

[日期及时间]复查头颅CT或MRI，结果显示[实际影像表现]，有无颅内出血、出血转化及新发缺血灶等情况据实记录。

结合临床表现、复查影像、术中血管处理情况及既往用药史，重新评估抗栓治疗的获益与出血风险。

若无其他禁忌，按照实际病因及治疗方案决定启动或调整抗栓治疗。若术中置入颈动脉支架，应同时考虑支架血栓风险、术后颅内出血风险及围手术期抗血小板治疗要求，并记录具体药物、剂量、启动时间和决策依据。

后续计划：[血压管理、吞咽功能评估、心源性栓塞病因筛查、血管危险因素管理及康复计划等]。

2. 这里有两个不能混为一谈的问题#

第一，溶栓后24小时复查影像，不代表所有患者在24小时一到就必须启动同一种抗栓治疗。

一般情况下，静脉溶栓后需在约24小时复查头颅CT或MRI，排除颅内出血后再评估抗栓治疗。若患者出现神经功能恶化，应提前进行紧急评估，不能机械地等待满24小时。

第二，房颤患者的抗凝治疗，与颈动脉支架患者的抗血小板治疗不是同一回事。

本例既有房颤，又存在串联闭塞。房颤提示可能存在心源性栓塞机制，但颈动脉病变也可能具有动脉粥样硬化或其他病因。若放置了颈动脉支架，还需要考虑支架相关血栓风险。

因此，不能简单地在病历中写“房颤，予抗凝治疗”，也不能将双联抗血小板、口服抗凝及三联抗栓视为可以随意互换的方案。应根据实际病因、支架情况、出血风险及现行指南决定用药与启动时机。

十、第八份关键病历：出院记录怎么写#

出院记录不是把住院经过压缩成几句话，而是要让接诊的下一位医生知道，患者为什么住院、做了什么治疗、取得什么结果、还存在哪些风险。

1. 出院记录示范出院记录（教学模板）#

入院情况：

患者因突发左侧肢体无力伴言语不清入院。入院时NIHSS评分16分。头颅CT未见急性颅内出血，CTA提示右侧颈内动脉颅外段合并右侧大脑中动脉M1段闭塞，考虑急性缺血性脑卒中。

诊疗经过：

入院后经评估，患者符合[实际静脉溶栓适应证]，于[实际时间]接受[实际溶栓药物及剂量]治疗。因存在前循环大血管闭塞，同步启动神经介入流程，于[实际时间]行脑血管造影及机械取栓术。

术中发现[实际血管情况]，采取[实际介入操作]，最终再灌注分级为mTICI [实际分级]。术中及术后并发症情况为[据实填写]。

住院期间给予[实际治疗]。复查影像显示[实际结果]，神经功能逐步[改善/稳定/其他实际情况]。

出院时情况：

患者意识[实际情况]，语言功能[实际情况]，肢体肌力[实际情况]，NIHSS评分[实际分值]，mRS评分[实际分值及评估时间点]。目前[实际功能状态及生活自理能力]。

出院诊断：

• 急性缺血性脑卒中。

• 右侧颈内动脉颅外段闭塞。

• 右侧大脑中动脉M1段闭塞。

• 高血压病。

• 心房颤动。

以上诊断应根据出院时已经明确的病因、病变性质及实际诊疗情况修订，不应将所有影像学发现未经判断直接列为最终诊断。

出院医嘱：

根据实际病因及出院治疗方案，明确抗血小板或抗凝药物的名称、剂量、用法、起始时间及注意事项；交代血压管理、危险因素控制、康复训练、复诊安排及再发卒中警示症状。若置入颈动脉支架，应明确支架相关随访及抗栓管理计划。

2. 出院时最容易遗漏的内容NIHSS评分与mRS评分应注明实际评估结果及时间点，两者不能互相替代。如果考虑心源性栓塞，应说明房颤评估、抗凝决策及随访安排。如果实施颈动脉支架植入，应记录支架相关管理计划。如果患者遗留吞咽障碍、偏瘫、失语或认知障碍，应有对应的康复及照护安排。出院用药应与最终医嘱一致，尤其是抗血小板药物与抗凝药物的组合。十一、病案首页、ICD-9-CM-3手术编码与DIP填报#

这一部分需要特别谨慎。临床上把手术称为机械取栓，不代表病案首页就可以凭名称直接套用某个操作编码。编码要依据实际完成的操作、使用的器械、病历记录和本院现行编码规则确定。

国家卫生健康部门发布的病案首页填写规范明确要求，疾病诊断使用ICD-10，手术及操作使用ICD-9-CM-3，并要求首页信息客观、真实、完整，诊断和操作名称规范且能够在病历中追溯。

1. 首页应先核对什么#

项目

核对重点

主要诊断

根据本次住院的主要治疗目的、疾病严重程度及诊疗情况，按首页规则确定

其他诊断

如实反映已明确的闭塞性病变、高血压、房颤及其他合并症

手术及操作名称

逐项对应实际完成的血管造影、机械取栓、球囊扩张、支架植入等操作

手术及操作日期

与介入手术记录、麻醉记录和首页信息一致

手术级别及切口等字段

按本院实际手术管理及首页填报规则核对，不自行推定

离院方式及转归

与出院记录、转科记录和实际去向一致

需要特别注意：血管造影、机械取栓、球囊扩张和支架植入是不同的操作，不能因为它们在同一次介入手术中完成，就默认只需要一个操作编码。

2. ICD-9-CM-3编码怎么核对#

对于本例，建议病案编码人员依照本院正在使用的ICD-9-CM-3版本及当地医保、病案首页要求，逐项核对：

• 是否实施了脑血管造影。

• 是否实施了颅内机械取栓。

• 是否实施了颈动脉球囊扩张。

• 是否实际置入颈动脉支架。

• 是否还有其他独立完成、需要编码的操作。

具体编码不能仅凭“溶栓桥接取栓”几个字确定。尤其是颅内取栓与颅外颈动脉支架植入并存时，应由编码人员依据实际手术内容核对代码及操作顺序，不能为了便于填报而遗漏真实实施的操作，也不能将计划实施但最终未完成的操作填入首页。

3. DIP填报重点#

DIP付费不仅关注诊断名称，还会受到病种组合、主要诊断选择、手术操作编码、病例资源消耗及当地目录规则影响。

对医院而言，建议建立一个简单的病例核对表：

桥接取栓病例DIP核对表#

出院主要诊断与临床诊疗经过一致

颈内动脉及大脑中动脉闭塞等诊断有影像依据

静脉溶栓药物、剂量及给药时间记录完整

取栓、造影、支架等实际操作与手术记录一致

手术日期、再通结果与介入记录一致

首页诊断、操作编码与医保结算清单一致

病案系统及医保平台的必填项目均已核对

DIP病种组合及本地目录规则已由编码人员复核

已核对 0/8 项。此清单用于内部质控，不替代正式编码审核。

关于具体DIP病种分值、支付标准、操作编码与组合规则，应以医院所在统筹地区当前有效的目录、技术规范及结算规则为准。没有核实本地规则之前，不宜直接给出一个所谓全国通用的DIP分组代码。

十二、医保飞检最容易发现的10个问题#

这部分比单纯记住模板更有用。飞检通常不是只看某一份记录，而是把医嘱、护理记录、影像、手术记录、首页和医保结算信息放在一起核对。

序号

常见问题

为什么容易被质疑

1

最后正常时间与发病时间混淆

影响溶栓时间窗判断

2

溶栓记录缺少体重、剂量或实际给药时间

无法完整核实用药过程

3

CTA提示大血管闭塞，却没有明确取栓决策依据

治疗指征缺少完整论证

4

溶栓后等待疗效，导致取栓延误

与快速再灌注原则不符

5

手术记录与导管室时间不一致

影响手术真实性及时间质控

6

手术记录写了支架植入，首页未体现对应操作

诊疗记录与编码不一致

7

记录了取栓次数，但没有对应的术中造影变化

手术过程缺乏可追溯性

8

术后抗栓方案与溶栓时间、支架情况不匹配

可能存在用药安全问题

9

出院诊断与最终检查、治疗过程不一致

诊断依据不足或遗漏

10

首页、病案系统与医保结算清单内容不一致

可能引起编码、结算及数据质量问题

还要强调一点，记录缺陷、编码错误和不合理诊疗是三类不同的问题，不能混为一谈。 发现记录缺陷，应先核实原始事实和形成原因；涉及已完成病历的修改，应遵守病历管理制度，保留修改痕迹，不能为了通过飞检而倒填时间、补造手术步骤或更改已经发生的事实。

十三、最后给年轻医生一个实用的自查方法#

写完一例溶栓桥接取栓病历，不妨把病历按以下顺序从头读一遍。

第一遍：看决策链

是否能够从最后正常时间、临床表现、影像结果，一直读到溶栓和取栓决策？有没有关键判断缺少依据？

第二遍：看时间链

急诊、溶栓医嘱、护理记录、导管室记录、术后交接的时间是否一致？有无无法解释的时间空档？

第三遍：看治疗链

实际使用了什么药物、实施了什么操作、血管恢复到什么程度、术后采取了什么措施，是否都有记录？

第四遍：看结局链

术前与术后的NIHSS、影像变化、并发症、出院功能状态和后续治疗计划是否相互吻合？

影子的重量：脑脊液与胶片深处的“伪装者”

从葡萄膜炎到进行性脑病：一组脑MRI，如何一步步逼近诊断？

急诊来了一个 NIHSS 只有 3分的患者，CT 复查提示出血转化，怎办？

为什么高手读脑MRI，总有一套“固定顺序”？

桥脑梗死 NIHSS 仅 2 分，DAPT 给 21 天还是 90 天？

原文链接：从急诊到出院，一份缺血性脑卒中溶栓桥接取栓病历到底怎么写？